In tante ci chiedete come gestire i dolori articolari causati dalla terapia ormonale (detta anche ormonoterapia o terapia endocrina). Ne abbiamo parlato con la Dott.ssa Ricchini, oncologo e consulente in Terapia del Dolore e Cure Palliative, che ci spiega perché compaiono e come attenuarli.

La parola artralgia significa dolori articolari. Si tratta di uno degli effetti collaterali più comuni dell’ormonoterapia e ha un impatto negativo sulla qualità di vita, anche perché è difficile da trattare.

Attività quotidiane come lavare, stirare, cucinare – già di per sé poco allettanti – rischiano di trasformarsi in imprese ancora più ardue se complicate dal dolore. Anche uscire per una passeggiata in centro con le amiche, oppure il tragitto scrivania-bar in pausa pranzo possono risultare percorsi in salita se accompagnati dal mal di piedi.

Il dolore può iniziare a manifestarsi, in media, dopo un mese e mezzo dall’inizio della terapia ormonale. Tuttavia in alcuni casi si può sviluppare anche entro le prime due settimane o addirittura dopo oltre dieci mesi dall’inizio dell’ormonoterapia.

Una terapia antalgica e corretti stili di vita (come vedremo più avanti) possono aiutare a controllare il dolore. Tuttavia è anche possibile che ci si debba convivere per tutta la durata del trattamento. Il risultato è che può capitare di saltare l’assunzione della terapia ormonale o di chiedere al medico di reparto di sospenderla per evitare i dolori articolari che ne derivano.

Le articolazioni sono strutture anatomiche, più o meno complesse, diffuse in tutto il corpo, che collegano due o più ossa, garantendo stabilità e movimento al corpo umano. 

L’artralgia colpisce soprattutto le piccole articolazioni ovvero quelle di:

• mani
• polsi
• piedi
• caviglie
• ginocchia spesso in modo simmetrico.

I dolori articolari possono essere causati da diverse classi di farmaci usati nell’ormonoterapia. Ma perché succede? Secondo le evidenze scientifiche, il dolore sarebbe provocato dall’abbassamento dei livelli di estrogeni nel sangue dovuto alla terapia ormonale. Il meccanismo esatto per cui si sviluppa il dolore non è ancora noto ma esistono diverse teorie.

Si sa, infatti, che gli estrogeni hanno proprietà antalgiche (ovvero antidolorifiche) poiché stimolano il rilascio di oppioidi nel midollo spinale. Non a caso le donne riescono a tollerare il dolore del parto, proprio quando i livelli degli estrogeni nel sangue sono molto elevati. 

“Inoltre normalmente gli estrogeni tengono sotto controllo la risposta infiammatoria e quindi il dolore, ma se il livello ormonale si abbassa il dolore aumenta”.

Tra i principali farmaci elaborati dalla ricerca e utilizzati nella terapia ormonale troviamo:

Si tratta di quella categoria di farmaci in grado di bloccare la produzione di estrogeni. Sono solitamente impiegati in condizioni in cui si è già in menopausa, quando le ovaie smettono di produrre estrogeni che vengono invece prodotti dai tessuti limitrofi.

Nella categoria degli inibitori delle aromatasi ci sono i farmaci:

• letrozolo
• anastrozolo
• exemestane

Al termine della terapia con gli inibitori delle aromatasi il dolore può poi progressivamente regredire.

Un altro farmaco utilizzato nei casi in cui è richiesta una terapia sistemica ormonale è il tamoxifene, un farmaco in grado di impedire agli estrogeni di “comunicare” con le cellule del tumore. Così facendo evita che le cellule tumorali si moltiplichino. Questo farmaco è utilizzato nei casi in cui non si è ancora entrati in menopausa o si è già superata, ma anche quando non è possibile assumere farmaci inibitori delle aromatasi.

Un’altra terapia iniziale ormonale utilizza i farmaci agonisti dell’LRH (goserelin, triptorelina, leuprorelina acetato). Tra questi ricordiamo il farmaco Enantone che, come il resto della categoria – e diversamente dagli inibitori dell’aromatasi e dal tamoxifene – agisce bloccando un particolare ormone che induce le ovaie a cessare la produzione degli ormoni.

Alla luce dei dati che abbiamo, tutte queste categorie di farmaci possono causare alcuni effetti collaterali comuni alle terapie ormonali. Oltre all’artralgia, a seconda di come reagisce il nostro corpo, si potrebbero avvertire disturbi come:

• sudorazione e vampate;
• insonnia;
• sbalzi d’umore;
• mal di testa;
• osteoporosi.

Oltre al dolore vero e proprio, l’artralgia si può manifestare con una diffusa rigidità articolare, soprattutto al mattino, e dolori muscolari.

I fattori di rischio che possono predisporre alla comparsa dei dolori articolari sono diversi. Primi fra tutti l’obesità (indice di massa corporea BMI > 30) e il sovrappeso (BMI compreso tra 25 e 30). Altri fattori di rischio sono la pregressa assunzione di contraccettivi e precedenti cicli di chemioterapia. Il motivo per cui questi fattori di rischio sono associati alle artralgie non è però noto ad oggi.

Se si è iniziata l’ormonoterapia è bene parlare con l’oncologo della possibilità che compaiono dolori articolari. Quando ci si aspetta un effetto collaterale e non si viene colti alla sprovvista o di sorpresa, è possibile che lo si tolleri meglio.

“Quali trattamenti per l’artralgia da ormonoterapia?

Al momento uno standard di trattamento non è ancora stato approvato. Probabilmente proprio perché i medici stessi hanno difficoltà a riconoscere l’artralgia come effetto collaterale e quindi ne sottovalutano l’impatto sulla qualità di vita”. 

L’unica terapia con un beneficio provato da studi clinici è l’agopuntura. Da diverso tempo, infatti, è usata per dolori articolari non correlati al tumore. Il meccanismo esatto con cui l’agopuntura agisce per l’artralgia è ancora oggetto di studio.

Quello che è certo è che, non interferendo con i livelli ormonali, non interferisce con l’effetto terapeutico degli inibitori delle aromatasi. Probabilmente l’agopuntura stimola il rilascio di oppioidi nel sangue e migliora la circolazione.

Se il trattamento con l’agopuntura non fosse disponibile, è consigliabile parlarne con l’oncologo per valutare insieme terapie differenti.

In caso di artralgie lievi, cioè che non compromettono la vita quotidiana, potresti valutare con l’oncologo l’assunzione di vitamina D.
Ad esempio 50.0000 UI di vitamina D assunte una volta alla settimana per tre mesi.

In caso di dolore più debilitante e intenso, l’oncologo ti potrebbe indirizzare verso un collega che si occupi di terapia del dolore. Questo specialista rivaluterà l’intensità del sintomo con questionari e interviste dedicate.

Con il terapista del dolore, o con l’oncologo stesso, se informato sul sintomo, si potrà valutare una terapia che preveda:

• basse dosi di corticosteroidi. È stato valutato in diversi studi clinici che 5 mg di prednisone assunti una volta al giorno, possono alleviare l’artralgia già dopo una settimana;
• farmaci analgesici e antinfiammatori. Si tratta di una terapia con i farmaci analgesici e antinfiammatori più comuni (FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei). L’ibuprofene, ad esempio, può essere utilizzato sebbene non con dimostrata efficacia;
• antidepressivi con effetto antalgico e gli oppioidi. Gli antidepressivi con effetto antalgico e gli oppioidi, in casi particolari di dolore intenso e refrattario ai FANS. In quest’ultimo caso meglio fare riferimento al terapista del dolore, per valutare insieme gli effetti collaterali e la durata della terapia. In alcuni casi si può valutare con l’oncologo la sostituzione di un inibitore delle aromatasi con un altro inibitore o con il tamoxifene. Quest’ultimo, pur essendo un antitumorale ormonale anti-estrogenico, agisce diversamente dagli inibitori delle aromatasi e con meno probabilità di sviluppo di artralgia.

Non dimentichiamo, infine, che quando si segue l’ormonoterapia l’attività fisica può aiutare a prevenire la comparsa di artralgia e limitarla se già presente. È importante però scegliere un livello di attività fisica adeguato alle proprie possibilità, ad esempio il nuoto, la bicicletta, la ginnastica dolce oltre alle passeggiate.

Dolori articolari e terapia ormonale: in sintesi

Le artralgie rappresentano un frequente effetto collaterale della terapia ormonale (detta anche ormonoterapia) con gli inibitori delle aromatasi. Spesso viene sottovalutato, con conseguenze impattanti sulla qualità di vita. È importante comunicare al medico di reparto, l’oncologo, la comparsa di questi disturbi affinché vengano trattati, dall’oncologo stesso oppure dal terapista del dolore. In questo modo è possibile monitorare l’andamento della terapia antalgica.

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