È possibile diventare mamma anche quando ci si ammala di tumore? Ne parliamo in questa parentesi scoprendo le tecniche di preservazione della fertilità con Mariavita Ciccarone – Ginecologa e Presidente Associazione pazienti Gemme Dormienti Onlus e attraverso la storia di Valentina ed Edoardo, il suo bimbo nato dopo la diagnosi di cancro al seno.

Preservazione della fertilità nel caso di una diagnosi di tumore

Ricevere una diagnosi di tumore è sicuramente uno dei momenti più complicati della vita. Per una donna poi lo è ancora di più se il responso arriva in età giovane (un recente rapporto dell’AIOM rivela che, solo per quanto riguarda il tumore al seno, ogni anno aumentano le diagnosi per donne under 35 – 3.800 nuovi casi – e under 45 – oltre 6.000).
Oltre all’inevitabile paura e confusione su come affrontare la malattia e le terapie, ci si domanda se si dovrà abbandonare il sogno di diventare mamma. Gemme Dormienti è un’associazione che diffonde la conoscenza sul tema della preservazione della
fertilità legata al tumore e alle malattie croniche invalidanti (esempio malattie reumatiche; endometriosi; familiarità per menopausa precoce). Attraverso uno staff composto da personale altamente qualificato e volontari aiuta le donne durante tutto il cammino di guarigione e successiva gravidanza, ottimizzando i protocolli terapeutici e fornendo tutte le informazioni necessarie per compiere la scelta migliore.

L’obiettivo è quello di rendere consapevoli le donne del fatto che una diagnosi di tumore non causa nessuna rinuncia a una vita piena: sessualità e, per chi lo desidera, gravidanza, maternità e ripresa della funzione ovarica. Ne parliamo con la Presidente Mariavita Ciccarone.

Quali sono i trattamenti per preservare la fertilità?

Le tecniche di preservazione della fertilità mirano ad offrire alle donne che devono affrontare le terapie oncologiche la possibilità di avere figli dopo la guarigione. Le tecniche si distinguono in relazione ad alcune variabili importanti che sono il tempo a disposizione prima dell’inizio delle terapie, essere prepubere o postpubere, il tipo di tumore e, poichè è importnate ricordare che la fertilità è “un bene a tempo”, l’età della donna.

Ecco una panoramica.

Crioconservazione degli ovociti o Egg Freezing

Questa tecnica, che ha solo una finalità riproduttiva, prevede che vengano effettuate delle iniezioni di ormoni per stimolare il più ampio numero di follicoli a produrre ovuli maturi. Il procedimento viene monitorato attraverso prelievi di sangue e varie ecografie e dura circa 2 settimane, una volta prodotti ovuli maturi si passa alla fase del pick-up, ovvero la raccolta degli ovuli. La donna utilizza un farmaco che induce l’ovulazione entro 36 ore. Successivamente, tramite ecografia il medico preleva gli ovuli maturi – fase del pick-up. Questa procedura è solitamente veloce e minimamente invasiva.
Una volta completato il pick-up si può iniziare il trattamento contro il cancro.
A questo punto gli ovuli vengono congelati (da qui Egg Freezing). Il congelamento degli ovociti avviene in laboratorio, gli ovuli potrebbero essere successivamente scongelati e fecondati. Questa tecnica è utilizzata nel caso in cui:
– l’oncologo conferma che l’inizio delle terapie può essere posticipata di 3 settimane. Questo perché la stimolazione, come già descritto, richiede mediamente dai 10 ai 12 gg. Tuttavia è sempre consigliato prevedere tre settimane di tempo nel caso dell’eventuale comparsa di effetti collaterali.
– si ha una predisposizione genetica a sviluppare un tumore ovarico

Rispetto all’età, evidentemente non si può proporre alla prepubere. Inoltre, molto importante, in Italia la stimolazione dell’ovaio va fatta entro i 40 anni di età.
Una nota importante riguarda i casi di donne con tumori ormono dipendenti. Nonostante sia diffusa l’obiezione che possa peggiorare il quadro clinico gli studi scientifici evidenziano che la stimolazione ovarica non cambia la prognosi.

Crioconservazione del tessuto ovarico

Questa tecnica, che ha la finalità di preservare la funzione dell’ovaio, prevede un intervento per prelevare il tessuto dell’ovaio prima che la radioterapia o la chemioterapia lo danneggi. Il tessuto viene successivamente congelato per utilizzarlo con l’obiettivo di ripristinare la fertilità al termine dei trattamenti.
Il tessuto ovarico viene prelevato con una operazione chirurgia in anestesia generale, in genere con tecnica laparoscopia. Una volta che il tessuto ovarico viene prelevato, un biologo specializzato taglia l’ovaio in sezioni chiamate strisce corticali. Queste strisce contengono piccoli follicoli immaturi. La durata dell’intervento varia tra i 30 e i 45 minuti circa. Solitamente il recupero è veloce e si può iniziare la terapia oncologica già dopo pochi giorni. Questa tecnica è utilizzata nei casi in cui:
– C’è poco tempo a disposizione prima dell’inizio delle terapie. Il prelievo del tessuto ovarico, infatti, richiede molto meno tempo rispetto alla crioconservazione degli ovociti. Entro 24/48 si riesce a inviare la donna nel centro proposto all’intervento. Solitamente in 3 – 4 giorni è possibile eseguire la tecnica e dopo poco iniziare la terapia;
– Non ci si vuole sottoporre alla stimolazione ovarica
– Si è prepubere

Rispetto all’età in Italia la crioconservazione del tessuto ovarico va fatta entro i 37 anni di età.

Il farmaco analogo del GnRH

Un’altra strategia per preservare la fertilità prima dell’inizio della chemioterapia consiste nell’assunzione di un farmaco analogo del GnRH, ovvero un ormone in grado di regolare la maturazione dei follicoli ovarici e la produzione di estrogeni e progesterone da parte delle ovaie. L’assunzione di questo ormone, una settimana prima della chemio, consente di mettere a riposo le ovaie – si aprla di quiescienza follicolare – inducendo una pseudomenopausa. L’obiettivo è ridurre l’impatto della chemioterapie che, agendo soprattutto sulle cellule a rapida crescita (come quelle dei capelli, delle unghie, etc.), interessa inevitabilmente anche le cellule follicolari.
Gli studi hanno dimostrato che l’uso di analoghi del GnRH:
– riduce il rischio di insufficienza ovarica precoce
– preserva la riserva ovarica, aumentando così la probabilità di concepire dopo la fine del trattamento

Come il cancro può influenzare la fertilità di una donna?

L’ovaio di ogni donna contiene un numero fisso di follicoli fin dalla sua nascita, questa è la sua riserva ovarica e, durante tutta la vita, non si formano nuovi follicoli ma muoiono progressivamente quelli preesistenti. La fertilità si basa sul numero di follicoli rimasti nella riserva ovarica, questi diminuiscono sia con l’avanzare dell’età, soprattutto a partire dai 35 anni, sia in casi di trattamenti contro il cancro. Chemioterapia e radiazioni possono infatti distruggere i follicoli nell’ovaio accelerando la naturale diminuzione della riserva ovarica e causando un danno più o meno grave che porterà alla menopausa precoce o anticipata.

La chemioterapia prevede l’assunzione di farmaci che possono danneggiare anche i tessuti sani come i follicoli, che crescono rapidamente ogni mese nelle ovaie e sono molto sensibili alla chemioterapia. I farmaci chemioterapici colpiscono soprattutto i follicoli maturi e gli ovuli al loro interno, per questo si può perdere il ciclo mestruale durante il trattamento e poi riprendere la propria ciclicità mestruale appena questo si è concluso, perché nella propria riserva ovarica sono ancora presenti follicoli immaturi.

Altri tipi di chemio, in particolare agenti alchilanti, possono però danneggiare anche i follicoli immaturi della riserva ovarica e portare ad una menopausa precoce anche per ragazze e giovani donne.
Lo stesso vale per la radioterapia, che può incidere sulla fertilità della donna a seconda della parte del corpo che viene trattata. Radiazioni ad addome e organi riproduttivi danneggiano i follicoli nella riserva ovarica e anche l’utero e le radiazioni sulle aree del cervello che producono ormoni possono avere un impatto negativo sulla fertilità andando a bloccare la normale produzione di ormoni.
I trattamenti contro il cancro hanno un impatto differente in ogni donna, per questo è fondamentale parlare con il proprio medico per capire come i trattamenti possono incidere sulla fertilità.

Cosa succede per le persone in follow up con terapie ormonali?

Una novità importante arriva dallo Studio positive (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women With Endocrine Responsive Breast Cancer), un’importante ricerca clinica internazionale dedicata alle donne con tumore al seno ormonosensibile (ER+), che vogliono avere una gravidanza dopo la diagnosi e sono in trattamento con terapia ormonale (come il tamoxifene o gli inibitori della aromatasi).
Lo studio ha confermato la sicurezza, per le donne in follow up che avevano completato almeno 18-30 mesi di terapia ormonale, di sospendere temporaneamente la terapia ormonale per un massimo di due anni di tempo per cercare una gravidanza, per poi completare i 5-10 anni raccomandati di trattamento. I dati raccolti non solo hanno mostrato che la prognosi delle donne che hanno seguito questo protocollo è migliorata, ma anche che l’80% delle partecipanti allo studio è riuscita a concepire e a portare avanti la gravidanza.

Dove si effettuano le tecniche di preservazione della fertilità

In Italia esistono dei centri dedicati alla preservazione della fertilità per chi ha ricevuto una diagnosi di tumore. Secondo il censimento dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), ci sono circa 28 centri pubblici specializzati, suddivisi in 15 al Nord, 6 al Centro e 7 al Sud. Questi centri offrono servizi di crioconservazione di ovociti, tessuto ovarico, spermatozoi e altri interventi legati all’oncofertilità.
Il nostro consiglio, nel caso in cui non si riesca a reperire informazioni presso l’ospedale in cui si è in cura, è di rivolgersi all’associazione Gemme Dormienti che saprà indirizzarvi al Centro pubblico più vicino senza correre il rischio di imbattersi in centri privati orientati più al business che al benessere della persona.

Dopo quanto tempo dalla fine delle terapie si può pensare a una gravidanza?

Non c’è una risposta unica a questa domanda, poiché dipende dal tipo di tumore e dallo stadio della malattia. Anche in questo caso è molto importante il riscontro dell’oncologo e il follow up ginecologico di ripresa della funziona ovarica. E’ l’oncologo che dà il via libera alla gravidanza.
Se la funzione ovarica è stata preservata, si potrà provare a concepire naturalmente. Se la funzione ovarica non fosse stata preservata, invece, viene in aiuto la crioconservazione.
Le donne che hanno congelato gli ovociti potranno rivolgersi a un centro di procreazione medicalmente assistita (PMA) per aiutare il concepimento.
Le donne che hanno congelato il tessuto ovarico potranno scegliere di utilizzarlo in 2 modi:
Trapianto tessuto ovarico: il biologo scongela in genere solo una parte del materiale congelato e la impianta nell’ovaio attraverso un intervento di laparoscopica. La speranza è che i follicoli maturi inizino a svilupparsi come farebbero normalmente nell’ovaio.
Il trapianto di tessuto ovarico ha portato, nel mondo, a oltre 200 gravidanze di successo come riportato da diversi articoli scientifici.

Maturazione follicolare in vitro: in questo caso i medici, anziché impiantare le strisce corticali nell’ovaio, isolano i follicoli dalle strisce e li fanno crescere in laboratorio. Una volta maturato il follicolo, l’ovulo viene estratto e fecondato dallo sperma. Dopo alcuni giorni l’ovulo fecondato o l’embrione vengono impiantati nell’utero con la speranza di portare avanti una gravidanza di successo.
La maturazione follicolare in vitro è ancora un metodo sperimentale.

Il Supporto dell’associazione Gemme Dormienti

L’associazione Gemme Dormienti indirizza le donne ai centri di fecondazione assistita pubblici in rete con l’associazione.

Per legge le donne vengono indirizzate ai centri afferenti alla propria regione di residenza, con l’obiettivo di ridurre il discomfort in un momento già critico.

La storia di Valentina

Ti raccontiamo la storia di Valentina, che ha ricevuto la diagnosi di tumore al seno nel 2015, a soli 34 anni. Le viene detto che, per affrontare la chemioterapia, dovrà prima entrare in menopausa farmacologica indotta per almeno 5 anni.

Come ti sei sentita quando hai ricevuto la diagnosi?

“Ero confusa, non sapevo come affrontare la chemio ma ricordo che fin dall’inizio la mia più grande paura era il fatto che sarei dovuta entrare in menopausa farmacologica indotta. È stata la cosa che mi ha fatto soffrire di più perché non me l’aspettavo. È vero, c’erano la chemio e la mastectomia ma avevo 34 anni, che nel 2015 era già considerata un’età avanzata per avere figli, e avrei terminato la terapia ormonale a 39 anni. Avevo sempre considerato i 40 l’età limite per avere figli. Ricordo che la perdita del ciclo è stata la parte più dura, all’inizio quando sentivo le mie amiche parlarne correvo in bagno a piangere e mi nascondevo. In più soffrivo i disagi legati alla menopausa, che nel mio caso essendo stata indotta dai farmaci si è presentata con sintomi più forti. Ricordo l’esempio che mi aveva fatto l’oncologo: “E’ come fermare un treno in corsa di botto, al contrario di una menopausa naturale in cui il treno rallenta a poco a poco”. È stata davvero una grande sofferenza e originata dal timore di non potere più avere figli. Vivevo un lutto per un bimbo che non sarebbe mai arrivato.”

Quando e come hai scoperto che avevi ancora la possibilità di diventare madre?

“Ho incontrato le persone giuste al momento giusto. Sono stata fortunata perché l’oncologa mi ha proprio fatto la domanda diretta: “vorresti avere figli in futuro?”. Ho risposto di sì e lei mi ha invitato subito a contattare il direttore del reparto del centro Regina Pacis che si occupa di PMA e di informarlo che dopo 15 giorni avrei dovuto iniziare la chemio. Ero stordita, avevo ricevuto le notizie di chemio, menopausa, esami per capire se ci fossero delle metastasi tutte insieme, però ho chiamato e sono andata al centro subito. Dall’istituto dei tumori di Milano sono arrivata alla Mangiagalli dove, dopo un’ecografia, mi è stato detto che avrei dovuto iniziare una stimolazione ormonale per prelevare gli ovociti ma non ero nella fase giusta del ciclo per iniziarla. Di solitolinfedema
la stimolazione si fa subito dopo l’inizio del ciclo, io invece ero già nella fase dell’ovulazione. Così abbiamo cominciato una terapia personalizzata per cercare di recuperare il possibile, non c’era tempo da perdere. Per i 15 giorni successivi ogni mattina alle 7.30 sono andata al centro per monitorare tramite ecografia lo stato delle ovaie in modo da adattare la dose di farmaco.”

Come è stato il giorno in cui ti hanno prelevato gli ovociti?

“Non avevo capito bene come funzionasse, che fosse un intervento a tutti gli effetti e che mi avrebbero ricoverata. Ero talmente confusa che avevo detto ai miei colleghi che sarei andata in ufficio in mattinata. Mi sono presentata da sola ma alla fine è andato tutto bene. Il medico è riuscito a prelevare 16 ovociti. Un ottimo risultato secondo lui, considerate le premesse. Quindi hanno conservato gli ovuli e io poi ho iniziato la chemio.”

Come è stato il giorno in cui ti hanno prelevato gli ovociti?

“Stavo per finire la terapia ormonale ed eravamo in pieno lockdown, c’era la pandemia, era aprile 2020, e ricevo la mail dalla clinica che aveva conservato i miei ovociti. Mi dicono che i 5 anni di conservazione erano scaduti, potevo scegliere se rinnovarla per altri 5 anni pagando circa 300 euro, oppure donarli alla ricerca scientifica. Ai tempi ero single, ricordavo ovviamente di avere i miei ovuli conservati ma in quei 5 anni avevo un po’ accantonato il pensiero. È tornato tutto a galla improvvisamente, all’inizio pensavo di donarli ma era una scelta che mi faceva stare molto male. Parlando con la mia psicoterapeuta era emerso che per me significava abbandonare l’unica speranza che avevo di diventare madre. Ho riflettuto a lungo e alla fine ho deciso che volevo almeno provare e non avere rimpianti. Così è iniziato un nuovo capitolo importante della mia vita. Ero in follow up oncologico e dovevo smettere di fare la terapia. Mi avevano spiegato che probabilmente anche dopo il termine della terapia il ciclo non sarebbe più tornato, insomma non mi avevano prospettato grandi possibilità. Ho fatto diversi consulti medici per essere certa che non ci fossero conseguenze per il mio bimbo. L’oncologo mi ha parlato chiaro: se mai avessi avuto una recidiva non sarebbe dipeso dalla gravidanza. Anzi, ho scoperto che le donne che hanno avuto una gravidanza dopo un tumore al seno hanno un rischio inferiore di sviluppare una recidiva rispetto a chi non l’ha avuta.”