In questa parentesi parliamo delle nuove frontiere in ambito di asportazione del linfonodo sentinella negli interventi per tumore al seno attraverso la ricerca del Dott. Gentilini – Primario dell’Unità di Chirurgia della Mammella e Responsabile della Breast Unit dell’Ospedale San Raffaele di Milano con lo studio SOUND

Analisi del linfonodo sentinella: come si individua

Il linfonodo sentinella è il linfonodo che si trova all’interno del cavo ascellare ed è il primo dei linfonodi che ha maggiore probabilità di essere raggiunto da eventuali metastasi per i tumori che si diffondono per via linfatica. È particolarmente importante analizzarlo per capire lo stadio della malattia e la sua diffusione, per esempio se il tumore originato nel seno ha iniziato a diffondersi in altri organi, ma anche per fornire informazioni che aiutano a prevenire il rischio di recidiva nella fase di follow up.
Viene individuato con un esame mininvasivo chiamato linfoscintigrafia attraverso l’iniezione sottopelle di una piccola quantità di tracciante radioattivo che, arrivando al linfonodo, permette di determinare la presenza di eventuali anomalie. Questa tecnica non è dolorosa e il radiofarmaco utilizzato non è un mezzo di contrasto e non causa reazioni avverse.

Quando si asporta questo linfonodo?

La biopsia del linfonodo sentinella (SNLB) è stata introdotta circa 30 anni fa grazie agli studi del professor Veronesi ed è uno strumento efficace per identificare con accuratezza lo stato di salute dei linfonodi ascellari.
Lo scopo della biopsia è quello di capire se le cellule tumorali sono arrivate a uno o più linfonodi dando luogo a metastasi e, in questo caso, procedere all’intervento per rimuoverli. È anche possibile esaminare il linfonodo sentinella durante l’intervento di rimozione del tumore in un’unica operazione. Ad oggi la biopsia è la tecnica più diffusa per il trattamento del tumore della mammella.

Pic: Teresa Winslow LLC

Linfonodo sentinella vs svuotamento ascellare

L’asportazione e biopsia del linfonodo sentinella è la tecnica, standard a livello internazionale, che garantisce una migliore qualità di vita per molte donne e consente di evitare lo svuotamento ascellare, che fino a 30 anni fa era la procedura abituale consigliata anche in caso di linfonodi negativi.

Svuotamento ascellare
Lo svuotamento ascellare era l’intervento più comune previsto, in particolare, quando ci si trovava di fronte ad un tumore molto voluminoso. Consisteva nella rimozione di tutti i linfonodi del cavo ascellare ma si trattava di una procedura particolarmente invasiva. Oggi sappiamo che l’asportazione chirurgica dei linfonodi ascellari non migliora la prognosi delle donne con tumore al seno.
La chirurgia non è curativa: togliere i linfonodi non porta a un miglioramento in termini di guarigione ma serve solo ad ottenere maggiori informazioni sulla malattia, che si hanno asportando e successivamente analizzando, appunto, i linfonodi presenti nel cavo ascellare. Non solo, diversi studi internazionali hanno dimostrato che anche quando il linfonodo sentinella presenta un coinvolgimento metastatico limitato non c’è alcun vantaggio in termini di guarigione nell’eseguire lo svuotamento ascellare. Perciò, in donne con tumore di piccole dimensioni, è possibile eseguire un intervento limitato evitando lo svuotamento anche laddove il linfonodo sentinella sia positivo.

Biopsia del linfonodo sentinella
Negli anni, quindi, si è passati alla tecnica di biopsia del linfonodo sentinella, che abbiamo descritto nei paragrafi precedenti. Ma la biopsia è sempre necessaria per tutte le donne che hanno un tumore al seno? Da questa domanda prende il via lo studio SOUND, di cui andremo a parlare più approfonditamente nei prossimi paragrafi.

Benefici dell’asportazione del linfonodo sentinella vs svuotamento ascellare

Le complicazioni a cui si può andare incontro con la prima tecnica sono molto minori rispetto alla seconda:
sieroma
alterazioni della sensibilità
lesioni nervose e linfedema
infezioni
ripresa più rapida della mobilità del braccio
maggiore facilità nella ripresa dell’attività quotidiana e lavorativa, senza compromettere la possibilità di guarigione

Linfonodo sentinella nel tumore al seno: lo studio SOUND

Lo studio SOUND (Sentinel node vs Observation after axillary Ultra-souND), realizzato dai ricercatori dell’Ospedale San Raffaele di Milano coordinati dal Dott. Oreste Davide Gentilini, a cui hanno preso parte circa 1500 pazienti con tumore al seno di diametro uguale o inferiore a 2 cm candidate a quadrantectomia e con linfonodi ascellari clinicamente sani, si focalizza sul linfonodo sentinella facendo un passo avanti rispetto ai precedenti studi.
Se prima l’asportazione chirurgica dei linfonodi ascellari veniva considerata la strada migliore per evitare il rischio di recidiva della malattia, ora si sottolinea il fatto che questa non aumenta le possibilità di guarigione. Lo studio SOUND ha l’obiettivo di evitare la biopsia del linfonodo sentinella, qualora la diagnosi di ecografia del cavo ascellare risulti negativa, per andare a migliorare la qualità di vita delle donne e arrivare alla scelta del trattamento medico più adatto a ognuna tramite lo studio della biologia della malattia e non del rischio di recidiva attraverso un’accurata diagnostica pre-operatoria del cavo ascellare.
La non asportazione non comporta effetti negativi sulla prognosi. I risultati di questo studio, infatti, indicano che la guaribilità delle partecipanti è stata particolarmente alta. Solo il 2% delle 1.500 hanno sviluppato metastasi a distanza.

In cosa consiste il trattamento

Il trattamento è stato proposto a circa 1.500 donne che avevano eseguito un’ecografia del cavo ascellare con risultati negativi. Secondo un procedimento “casuale”, chiamato randomizzazione, sono stati formati 2 gruppi:

Gruppo 1: quadrantectomia con biopsia del linfonodo sentinella ed eventuale dissezione ascellare;
Gruppo 2: quadrantectomia senza biopsia del linfonodo sentinella

Nel gruppo 1 è stata eseguita l’asportazione del linfonodo sentinella contestualmente alla quadrantectomia e, in caso di diagnosi negativa, non è stata eseguita la dissezione ascellare (asportazione di tutti i linfonodi dell’ascella), indicata solo se il linfonodo era superiore a 2 mm.
Nel gruppo 2 è stata eseguita l’asportazione del tumore mammario senza rimuovere nessun linfonodo ascellare (per entrambi i gruppi è stata effettuata una radioterapia e trattamento medico precauzionale sistemico).
La non asportazione ha permesso alle donne di conservare i linfonodi, che svolgono un’utile funzione immunitaria, non eseguire la linfoscintigrafia, ridurre i tempi di ospedalizzazione e subire minori complicanze post-operatorie. Ultimo e più importante punto, come già detto in precedenza, il miglioramento della qualità della vita. Riducendo i traumi chirurgici e le complicanze, sia fisiche che psicologiche, ognuna delle partecipanti si è sentita più soddisfatta dei risultati ottenuti e positiva nel continuare ad intraprendere il percorso di follow-up.

Le considerazioni del Dott.Gentilini

“Nelle donne di oltre 70 anni con tumori responsivi agli estrogeni, l’informazione che viene dal linfonodo sentinella generalmente non cambia il tipo di programma post-operatorio e quindi può essere evitata. Nelle donne di età più giovane, soprattutto prima della menopausa (40-45 anni), l’informazione è ancora utile e credo sia ancora bene effettuare questo intervento. Questo studio potrà cambiare la pratica clinica in 20-25% delle pazienti che su scala mondiale significa circa 500.000 donne all’anno”.

E’ importante sottolineare le parole del Dott. Gentilini: la biopsia del linfonodo sentinella è evitabile solo per le donne over 70 con tumore al seno non metastatico, poiché questa non fornisce informazioni che possono andare a migliorare la guarigione o modificare le terapie postoperatorie (è necessario in ogni caso effettuare un’ecografia accurata per studiare i linfonodi).
Per tutte le altre donne, in particolare quelle più giovani che non sono ancora entrate in menopausa, la biopsia è ancora necessaria per darci informazioni più precise sul più efficace trattamento terapeutico da seguire.

L’evoluzione della ricerca sul tumore al seno

Oltre allo studio SOUND sul linfonodo sentinella, numerose sono le ricerche svolte dall’Ospedale San Raffaele sui tumori mammari, sia in ambito chirurgico che oncologico. Una su tutti quella che promuove l’utilizzo della AI per mostrare alle donne, attraverso immagini, l’esito finale del loro intervento prima ancora che questo avvenga:

“Abbiamo all’attivo diversi progetti importanti, uno dei quali in particolare è stato vincitore di un bando Horizon 2020, della Comunità europea, riguarda l’utilizzo dell’Intelligenza Artificiale come aiuto per il paziente ad acquisire maggiori informazioni sull’esito dell’intervento chirurgico e sul suo percorso di follow up (es. aspettative, rischi, complicanze, recidive) di cui molto spesso non ha un’idea chiara. È difficile fornire a una persona, in poco tempo, l’idea di cosa succederà e come starà il suo corpo a seguito dell’intervento. Questo studio, in partenza proprio nel mese di ottobre (2023), utilizzerà appunto l’Intelligenza Artificiale attraverso un’applicazione alla quale il paziente potrà accedere per ottenere informazioni e per avere una previsione fotografica di quello che potrebbe essere il suo risultato finale nelle diverse declinazioni. Questo dovrebbe aiutare ad aumentare il livello di soddisfazione del paziente.”

Oreste Davide Gentilini – Primario U O Chirurgia della mammella, Coordinatore Breast Unit San Raffaele, Milano